POWIATOWY RZECZNIK KONSUMENTÓW W SĘPÓLNIE KRAJEŃSKIM
ul. Kościuszki 11, 89-400 Sępólno Krajeńskie, tel. 52-388-13-68, fax. 52-388-13-03
e-mail:powiatowy.rzecznik.konsumentow@powiat-sepolno.pl

Sępólno Kraj., dnia ………………
Imię i nazwisko: 
…………………………………………………………

Adres, telefon:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………

Powiatowy Rzecznik Konsumentów
w Sępólnie Krajeńskim

Wniosek  o udzielenie pomocy konsumentowi (prośba o interwencję)

Zwracam się z prośbą o udzielenie pomocy prawnej / podjęcie interwencji w następującej sprawie:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..………………………

W powyższej sprawie załączam następujące dokumenty:

1.	………………………………
2.	………………………………
3.	………………………………
4.	………………………………
5.	………………………………
6.	……………………………….......
7.	…………………………………...
8.	……………………………………
9.	……………………………………
10.	………………..………………….

Wysyłając pismo/Składając wniosek do powiatowego rzecznika konsumentów, przekazujesz nam swoje dane osobowe (np. imię, nazwisko, adres email). Będziemy je przetwarzać w celu ochrony konsumentów na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO). 

Nie przekazujemy Twoich danych organizacji międzynarodowej czy do państw trzecich. Dane osobowe mogą być przetwarzane przez inne podmioty zgodnie z prawem Unii lub prawem krajowym. Twoje dane mogą zostać przekazane do innych organów administracji np. UOKiK, prokuratury i wykorzystane w postępowaniach administracyjnych bądź sądowych. Okres przechowywania danych osobowych w przypadku każdej instytucji reguluje odpowiednia instrukcja kancelaryjna ustalana zgodnie z ustawą z dnia 14 lipca 1984 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (tekst jednolity Dz. U. z 2018 r., poz. 217). Masz prawo do dostępu i sprostowania swoich danych osobowych, możesz też wnieść skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Na podstawie danych osobowych nie podejmujemy żadnych zautomatyzowanych decyzji, w tym nie stosujemy profilowania. Administratorem danych osobowych zawartych w piśmie przesłanym adres rzecznika jest Starosta/Sępoleński Jarosław Tadych . Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych email  iod@powiat-sepolenski 
………...….………………
               Podpis
POWIATOWY RZECZNIK KONSUMENTÓW W SĘPÓLNIE KRAJEŃSKIM
udziela pomocy i porad prawnych wyłącznie mieszkańcom Powiatu Sępoleńskiego
Adresy rzeczników działających w innych miastach lub powiatach znajda Państwo na stronie internetowej 
Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów: www.uokik.gov.pl